MẪU PHIẾU CÔNG TÁC

QCVN 25:2025/BCT

PHỤ LỤC A

MẪU PHIẾU CÔNG TÁC

TÊN ĐƠN VỊ CẤP PHIẾU ……………………………..	PHIẾU CÔNG TÁC	Số:…………..

1. Cấp cho:

1.1. Người lãnh đạo công việc (nếu có): ………………………………………………………

1.2. Người chỉ huy trực tiếp: ……………………………………………………………………

1.3. Nhân viên đơn vị công tác: (ghi số lượng người)

1.4. Địa điểm công tác: …………………………………………………………………………

1.5. Nội dung công tác: …………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………….

1.6. Thời gian theo kế hoạch:

- Bắt đầu công việc: ……..giờ…… phút, ngày…….. tháng……… năm ………….

- Kết thúc công việc: ……..giờ…… phút, ngày…….. tháng……… năm ………….

1.7. Điều kiện tiến hành công việc (ghi rõ cắt điện một phần hay hoàn toàn thiết bị, đường dây, đoạn đường dây): …………………………………………………………………………………….

Phiếu công tác cấp ngày ... tháng ... năm ………

Người cấp phiếu

Họ và tên……………………………………………………….……….. chức vụ: ………………

Ký/xác nhận điện tử: ………………………….………………………….………………………..

2. Thủ tục cho phép công tác

2.1. Những thiết bị, đường dây, đoạn đường dây đã cắt điện:……………………………….

2.2. Đã tiếp đất tại các vị trí: ………………………….………………………………………….

2.3. Đã làm rào chắn và treo biển báo tại: ………………………………………………………

2.4. Phạm vi được phép làm việc: ………………………….……………………………………

2.5. Cảnh báo mối nguy hiểm, chỉ dẫn biện pháp an toàn: ……………………………………

2.6. Cho phép đơn vị công tác bắt đầu làm việc lúc ...giờ ... phút, ngày ... tháng ... năm

Người cho phép

Họ và tên………………………….………………………………………. chức vụ: ……………

Ký/xác nhận điện tử: ………………………….………………………………………………….

3. Tiếp nhận nơi làm việc

3.1. Đã kiểm tra những biện pháp an toàn tại hiện trường: ………………………………….

3.2. Đã làm thêm các biện pháp an toàn và tiếp đất tại: ………………………………………

Bắt đầu tiến hành công việc lúc ...giờ ... phút, ngày ... tháng ... năm ....

Người chỉ huy trực tiếp (ký/xác nhận điện tử)

Họ và tên………………………….………………………………………. chức vụ: ……………

Ký/xác nhận điện tử: ………………………….…………………………………………………..

Người giám sát an toàn điện (ký/xác nhận điện tử - nếu có):

Họ và tên………………………….………………………………………. chức vụ: ……………

Ký/xác nhận điện tử: ………………………….…………………………………………………..

4. Danh sách nhân viên đơn vị công tác (và thay đổi người nếu có)

TT	Họ, tên	Bậc ATĐ (nếu có)	Vào vị trí làm việc	Ra khỏi vị trí làm việc
Thời gian (giờ, ngày, tháng)	Ký/xác nhận điện tử	Thời gian (giờ, ngày, tháng)	Ký/xác nhận điện tử

5. Cho phép làm việc và kết thúc công tác hàng ngày, di chuyển nơi làm việc:

STT	Địa điểm công tác	Thời gian (giờ, ngày, tháng)	Người chỉ huy trực tiếp (Ký/xác nhận điện tử)	Người cho phép (Ký/xác nhận điện tử hoặc ghi họ tên)
Bắt đầu	Kết thúc
1
2
3

6. Kết thúc công tác:

6.1. Toàn bộ công tác đã kết thúc, dụng cụ đã thu dọn, người, tiếp đất và biện pháp an toàn do đơn vị công tác làm đã rút hết bảo đảm an toàn đóng điện. Người chỉ huy trực tiếp đơn vị công tác trả lại nơi làm việc cho Người cho phép…………………… chức vụ……………. đại diện đơn vị quản lý lúc……. giờ……… ngày……………. tháng………….. năm …………………

Người chỉ huy trực tiếp (ký/xác nhận điện tử) …………………………………………………

6.2. Đã tiếp nhận và kiểm tra nơi làm việc, phiếu công tác đã khóa lúc ... giờ ... phút... ngày ... tháng ... năm ...

Người cho phép (ký/xác nhận điện tử) …………………………………………………………

Đã kiểm tra hoàn thành phiếu ngày…………. tháng………………. năm ……………………

Người cấp phiếu (ký/xác nhận điện tử) …………………………………………………………

Ghi chú: Tùy theo tổ chức sản xuất và điều kiện thực tế, tổ chức, cá nhân tham gia hoạt động điện lực, sử dụng điện được phép ban hành bổ sung trong phiếu công tác nội dung các công việc khác như thủy, cơ, nhiệt, hóa (nếu cần thiết) nhưng phải bảo đảm đầy đủ theo điểm 46 Quy chuẩn này.